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泉州市光前医院依申请信息公开申请表
发布时间：2011-06-11
阅读 : 5310
泉州市光前医院依申请信息公开申请表
编号: （医院办公室编制）
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申请人信息
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公 民 （□群众） （□职工） |
姓 名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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联系电话 |
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邮政编码 |
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电子邮箱 |
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传 真 |
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联系地址 |
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□法人单位 □其他组织 |
名 称 |
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机构代码 |
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法人代表 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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传 真 |
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联系地址 |
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电子邮箱 |
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申请时间 |
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所需信息情况 |
内容描述 |
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用 途 |
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所需信息的指定提供方式（可选） □ 纸质 □ 电子
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获取信息的方式（可选） □ 邮寄 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取 | |||||||||
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备注 |
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说明：请认真填写《依申请信息公开申请表》后交医院办公室。
